H-02_被保険者資格申立書は、有効な保険証が発行されているにもかかわらず、マイナンバーカードにより資格確認を行った場合に、以下のような理由でオンライン資格確認ができない患者さんに、本来の自己負担額での保険診療を行うためにご記載をお願いする文書になります。
本申立書をご記載いただくことにより、3割負担（未就学児は 2割負担。70歳以上等の方は1~3割）により自己負担額を計算します。
※被保険者番号等の情報（保険証のコピーや写真を含む。）がわかり次第、必ず受診された医療機関等にお伝えください。