医療費が高額になったとき

医療機関に「限度額適用認定証」等を提示せずに、高額な医療費を支払った場合は、２から３か月後の医療機関からの請求に基づき、自己負担限度額を超える医療費を自動的に「高額療養費」として被保険者の給与口座に振り込みます。

尚、その他条件に該当した場合は、当健保独自の「付加給付」を自動計算し振込により支給します。

必要書類	なし(自動払い)
対象者	加入者全員
提出期限	支払った時から２年以内
提出先	健康保険組合
備考	高額療養費支給該当の場合は、約３か月後に自動で給与口座等へ振込みます。資格確認書などを使用せず、１０割負担をした場合は、アクシデントをご参照ください。

高額療養費とは

同月(1日〜月末まで)にかかった医療費(窓口での負担額)が自己負担限度額を超えた場合、自己負担限度額を超えた分が払い戻される制度です。

※自己負担限度額は、年齢や所得状況になどにより設定されています。

病気やけがで医療機関を受診するとき、資格確認書（またはマイナ保険証）を提示すれば自己負担額は3割など決められていますが医療費が数百万円など高額になったときに上限を設け、負担を抑えてくれる制度です。

標準報酬月額	自己負担限度額	年間上限	4回目以降 (多数該当)
83万円以上	270,300円＋ (総医療費-901,000円)×1％	1,680,000円	140,100円
53万円以上	179,100円＋ (総医療費-597,000円)×1％	1,110,000円	93,000円
28万円以上	85,800円＋ (総医療費-286,000円)×1％	530,000円	44,400円
26万円以下	61,500円	530,000円	44,400円
住民税非課税世帯	36,900円	290,000円	24,600円

※26万円以下の年間上限は、標準報酬月額15万円以下の場合は410,000円となります。

2026年8月診療分から

所得区分	外来特例（個人）	高額医療費算定基準額	年間上限	4回目以降 (多数該当)
現役並み所得Ⅲ (標準報酬月額83万円以上課税所得690万円以上)	廃止	270,300円＋ (総医療費-901,000円)×1％	1,680,000円	140,100円
現役並み所得Ⅱ (標準報酬月額53万円以上79万円以下課税所得380万円以上)	廃止	179,100円＋ (総医療費-597,000円)×1％	1,110,000円	93,000円
現役並み所得Ⅰ (標準報酬月額28万円以上50万円以下課税所得145万円以上)	廃止	85,800円＋ (総医療費-286,000円)×1％	530,000円	44,400円
一般 (標準報酬月額26万円以下課税所得145万円未満)	22,000円	61,500円	530,000円	44,400円
低所得者Ⅱ	11,000円	25,700円	290,000円	24,600円
低所得者Ⅰ	8,000円	15,700円	180,000円	-

被保険者や被扶養者が同月に病気やけがで医療機関を受診した場合、自己負担額は世帯で合算することができます。

・1つの医療機関を受診した際の1ヶ月の自己負担額が21,000円以上の場合（同じ医療機関であっても医科入院、医科外来、歯科外来などに分かれる）

・同世帯の被保険者と被扶養者（同一の健康保険に加入している）の医療費

※1回分の窓口負担では上限額を超えなくても同じ月であれば複数回受診した支払額が合算されます。

※調剤薬局での支払いのある場合、処方箋を発行した医療機関も合算対象となります

健康保険適用外の治療費は対象になりません。